Vitamina D | Benefici, Carenza, Dosi, Alimenti

Che Cos'è

La Vitamina D è conosciuta anche come "la vitamina delle ossa", in quanto risulta fondamentale per avere ossa in buona salute.

Più che una singola sostanza, il termine Vitamina D raggruppa un insieme di 5 sostanze naturali, che il nostro corpo può ricavare:

• dall'esposizione al sole
• da una corretta alimentazione.

A differenza di altre vitamine, quindi, il nostro organismo è perfettamente in grado di sintetizzare tutta la Vitamina D necessaria al suo corretto metabolismo. Tuttavia, affinché ciò possa avvenire è necessaria:

• un'esposizione solare adeguata;
• buone condizioni di salute, in particolare per quanto riguarda le funzioni epatiche e renali.

Per questo motivo, una carenza subclinica di vitamina D è particolarmente frequente in Italia, specie negli anziani e nei mesi invernali.

Si parla di carenza subclinica in quanto non si tratta di gravi deficit (responsabili di manifestazioni severe), bensì di carenze perlopiù lievi o moderate da cui dipenderebbe una sintomatologia sfumata, che impatta negativamente sul benessere generale dell'organismo (non solo a livello osseo).

A Cosa Serve

La Vitamina D agisce essenzialmente aumentando l'assorbimento del calcio da parte dell'intestino, il che risulta importante per la crescita e il mantenimento di uno scheletro sano e robusto.

La vitamina D è dunque molto importante per la salute delle ossa e nel controllo dei livelli di calcio nel sangue. Tuttavia, le sue azioni biologiche sono assai più numerose rispetto al classico ruolo attribuitole nell'omeostasi calcica.

Oggi sappiamo che la vitamina D svolge importanti funzioni anche al di fuori del tessuto muscolo-scheletrico, come testimonia la presenza di recettori per la vitamina D in vari tipi cellulari, alcuni dei quali possiedono anche la capacità di sintesi diretta a partire dai suoi precursori inattivi.

In base agli studi sinora condotti, esistono evidenze secondo cui la vitamina D sarebbe importante anche per:

• mantenere la forza muscolare;
• il corretto funzionamento del sistema immunitario, con funzioni immunostimolanti e antinfiammatorie;
• la salute cardiovascolare, con un effetto anti aterosclerotico e ipotensivo;
• la salute renale, con riduzione della proteinuria;
• il metabolismo glucidico, aumentando la sensibilità dei tessuti all'insulina,
• la gestione del peso corporeo (vedi l'approfondimento "Vitamina D per Dimagrire")
• la produzione di globuli rossi (eritropoiesi)
• la riduzione del rischio tumorale.

Carenza e Farmaci di Vitamina D

La grave carenza di vitamina D (ipovitaminosi D severa):

• durante la vita fetale e l'infanzia, può causare rachitismo, con malformazioni scheletriche e aumento di fratture patologiche dell'osso nel corso della vita;
• nella vita adulta e anziana, può causare osteomalacia e debolezza muscolare oppure aggravare una situazione di osteopenia od osteoporosi, aumentando i rischi di frattura.

Pertanto, la Vitamina D (nota anche come fattore antirachitico) è classicamente usata in terapia per combattere eventuali deficit specifici e prevenire / combattere il rachitismo, l'osteomalacia e l'osteoporosi.

Integratori di Vitamina D: Servono Davvero?

Se da un lato i vantaggi di una specifica integrazione di Vitamina D in caso di relativa carenza sono ormai appurati, dall'altro non vi sono prove certe sui potenziali benefici di un'integrazione in persone sane non soggette a carenza.

Ciò nonostante, la crescente mole di studi sugli effetti pleiotropici della Vitamina D (cardioprotettivi, antinfiammatori, nefroprotettivi, insulino-sensibilizzanti, antinfiammatori e di sostegno immunitario) ha dato forte impulso alla diffusione di integratori specifici o arricchiti con Vitamina D.

D'altro canto, va anche sottolineato come, secondo la Società italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS),

• in Italia l'80% della popolazione sarebbe carente di Vitamina D.
• l'insufficienza di vitamina D interessa circa il 50% dei giovani nei mesi invernali.
• i dati epidemiologici consentono di presumere carenti TUTTI gli anziani italiani che non stiano assumendo supplementi.

E' comunque importante ricordare che

• in assenza di specifiche condizioni di carenza, non vi sono ragioni documentate per giustificare l'integrazione massiccia di Vitamina D;
• è possibile scoprire facilmente eventuali condizioni di carenza tramite un semplice esame del sangue.

Per contro, esistono evidenze che mettono in guardia dai rischi di un eccesso massiccio e prolungato di Vitamina D, che può dar luogo a tossicità acuta o cronica con comparsa di nausea, diarrea, ipercalciuria, ipercalcemia, poliuria e calcificazione dei tessuti molli.

Caratteristiche

Cos'è la Vitamina D

Abbiamo già visto come - sebbene il nome lasci pensare a una singola sostanza - la vitamina D sia in realtà costituita da un gruppo di 5 pro-ormoni (pro-vitamina D₁, D₂, D₃, D₄ e D₅) liposolubili secosteroidei.

Dei 5 componenti sopracitati, i più importanti sono indubbiamente la Vitamina D₂ (ergocalciferolo) e la Vitamina D₃ (colecalciferolo). Entrambe possono essere assunte con la dieta:

• il colecalciferolo è contenuto nei prodotti di origine animale, soprattutto latticini, tuorlo, salmone e altri pesci grassi;
• l'ergocalciferolo è contenuto in modeste quantità nei vegetali, perché deriva dalla trasformazione dell'ergosterolo e questo tipo di reazione avviene solo nelle piante.

Entrambe le vitamine necessitano di essere trasformate nella loro forma attiva (l'1,25 diidrossicolecalciferolo denominato anche calcitriolo) mediante una serie di processi enzimatici che avvengono a livello epatico e renale.

Alimenti Ricchi di Vitamina D

Il numero di alimenti ricchi di vitamina D è piuttosto esiguo, motivo per cui è bene chiarire da subito che:

la dieta, da sola, non è normalmente in grado di fornire un ammontare adeguato di vitamina D.

Tra gli alimenti più ricchi di vitamina D si ricordano il pesce grasso (come aringhe e sgombri, anguille, sardine, salmone), il fegato, le uova e i cibi artificialmente arricchiti di vitamina D (in alcuni Paesi, gli alimenti di base come il latte, la farina e la margarina sono artificialmente fortificati con Vitamina D; tale pratica NON è tuttavia diffusa in Italia).

Anche i latticini e il formaggio contengono piccole quantità di vitamina D.

La quota di Vitamina D assunta con la dieta, essendo fortemente liposolubile, viene facilmente assorbita a livello del duodeno e del digiuno, e da lì tramite i vasi linfatici, si distribuisce a livello del tessuto adiposo, che funge da riserva.

Pertanto, una maggiore massa adiposa “diluisce” la vitamina D, il che spiega come mai il rischio della sua carenza sia più elevato nei soggetti obesi.

Dal tessuto adiposo, piccole quantità di Vitamina D vengono rilasciate in circolo e idrossilate a livello epatico, prima di essere definitivamente convertite nella forma attiva a livello renale.

Come per le altre vitamine liposolubili, l'assorbimento del colecalciferolo a livello intestinale è favorito dalla concomitante assunzione di alimenti contenenti grassi.

Sintesi Cutanea di Vitamina D

Si stima che mediamente, la dieta sia in grado di soddisfare soltanto il 20% delle esigenze di vitamina D dell'organismo, motivo per cui la sintesi cutanea è a dir poco fondamentale.

Fortunatamente, quando la nostra pelle è esposta ai raggi ultravioletti, emessi dal sole, si produce la vitamina D.

Il tempo di esposizione al sole necessario per una sintesi adeguata di questa Vitamina può sembrare basso, ma è necessario prestare attenzione ai vari fattori che possono limitare la capacità di sintesi.

Un'adeguata sintesi di vitamina D avviene soltanto tramite l'esposizione ai raggi ultravioletti UVB con lunghezze d'onda specifiche tra 290 e 315 nm, che sono presenti in maniera significativa solo a determinate ore e latitudini, e in certi periodi dell'anno.

E' per questo motivo che la quota di Vitamina D prodotta nei mesi invernali è molto bassa e può dare luogo a carenze. Anche in Italia, la produzione di vitamina D legata all'esposizione solare è trascurabile nei mesi invernali.

Anche lo spessore dell'epidermide è un fattore limitante, perciò anche lo spessore cutaneo e quindi l'obesità del soggetto influiscano sulla quota prodotta dall'esposizione ai raggi solari.

Secondo quanto suggerito dalle linee guida, i tempi di esposizione al sole consigliati per la salute delle ossa, sarebbero pari a:

• 5-10 minuti, quasi ogni giorno d'estate, a metà mattina o a metà pomeriggio (d'estate le ore centrali sarebbero da evitare per l'effetto dannoso dei raggi UV sulla salute cutanea);
• 7-30 minuti (secondo la latitudine) d'inverno, quasi ogni giorno durante le ore centrali (intorno a mezzogiorno).

NOTE IMPORTANTI

• E' sufficiente esporre al sole le braccia o un'area cutanea equivalente
• In caso di pelle scura, i suddetti tempi devono essere aumentati di 2-3 volte

Metabolismo della Vitamina D e Tipi di Vitamina D

Abbiamo visto come, per divenire metabolicamente attiva, la vitamina D debba subire un doppio processo di attivazione, prima epatico e poi renale.

Riassumendo:

• negli alimenti troviamo l'ergocalciferolo (Vitamina D₂ - alimenti vegetali) e il colecalciferolo (Vitamina D₃ - alimenti animali); quest'ultimo è ottenuto anche attraverso la sintesi cutanea (che avviene a partire da un derivato del colesterolo);
• ergocalciferolo e colecalciferolo sono forme biologicamente inattive, che vengono convertite a livello epatico in calcifediolo (25-idrossivitamina D₃ o 25-idrossi-colecalciferolo i calcidiolo); esso rappresenta il precursore circolante della vitamina D attiva, e viene usato per determinare i livelli di vitamina D nei pazienti (dosaggio ematico);
• a livello renale, il calcifediolo viene convertito in calcitriolo (1,25-diidrossi-colecalciferolo), che è la forma attiva della Vitamina D.

La maggior parte degli integratori è a base di colecalciferolo (Vitamina D3). Anche il farmaco Dibase contiene colecalciferolo, ma esistono anche farmaci a base di calcifediolo (Didrogyl) e di calcitriolo (Rocaltrol).

Pertanto, anche se il colecalciferolo può essere una buona scelta per la maggior parte delle persone, può essere necessario somministrare anche:

• calcifediolo nei casi di insufficienza epatica;
• calcitriolo nei casi di insufficienza renale.

Funzioni della Vitamina D e Benefici

La vitamina D promuove l'assorbimento intestinale e renale del calcio ed è indispensabile per lo sviluppo e il mantenimento della massa ossea.

• Quando vi è la necessità di aumentare i livelli di calcio nel sangue (ad esempio durante la crescita o la gravidanza), il calcitriolo agisce nell'intestino per aumentare l'assorbimento del calcio.
• Se l'aumentato assorbimento intestinale di calcio è insufficiente a ripristinare i normali livelli di calcio, il calcitriolo funziona in accordo con l'ormone paratiroideo (PTH) per promuovere il riassorbimento del calcio dal tubo distale (a livello renale) e la mobilitazione del calcio dalle ossa.

La presenza di recettori per la vitamina D in cellule appartenenti ad altri organi ed apparati, nonché la presenza dell'enzima 1α-idrossilasi (necessario per l'attivazione del calcifediolo in calcitriolo) in alcuni di questi tessuti, ha aperto le porte allo studio delle numerose funzioni biologiche della Vitamina D, non correlate all'apparato osteoarticolare.

Tutto ciò ha suggerito la possibilità di utilizzare la Vitamina D nella prevenzione e cura di numerose patologie, come il diabete, e nella gestione ottimale di alcune condizioni cliniche particolari, come la gestazione e l'allattamento. A tal proposito, permangono ancora numerosi punti interrogativi; tuttavia, le prime evidenze scientifiche dimostrano come nei casi di specifiche carenze la vitamina D potrebbe risultare benefica in termini di:

• prevenzione tumorale (prostata, mammella e colon)
• sostegno ed equilibrio del sistema immunitario, con un'azione immunostimolante e di contrasto alle malattie autoimmuni, come la psoriasi
• prevenzione delle malattie cardiovascolari
• contrasto all'obesità e alle complicanze associate
• miglioramento del quadro glucidico in pazienti diabetici
• miglioramento della funzione polmonare in pazienti con BPCO
• sostegno alla funzione muscolare
• sostegno alla funzione cognitiva in persone anziane
• promozione di un'healthy aging, ovvero un invecchiamento sano e attivo
• sostegno della salute del feto e del nascituro, quando assunta dalla madre durante la gravidanza e l'allattamento.

E' bene tuttavia ribadire che tali benefici, ancora dibattuti e da dimostrare pienamente, sarebbero validi soltanto nei casi di specifiche carenze, che come vedremo tra poco sono estremamente comuni, soprattutto tra gli anziani.

Carenza di Vitamina D

Rachitismo nei bambini ed osteomalacia negli adulti sono le note condizioni di grave sofferenza ossea riconducibili a severe carenze di vitamina D. A tal proposito, sebbene sembrasse debellata, negli ultimi anni si è registrata un'inaspettata impennata dei casi di rachitismo nei Paesi sviluppati.

Non è comunque il fenomeno del rachitismo (che nel complesso rimane assai raro e limitato), a preoccupare gli studiosi, quanto piuttosto le condizioni di carenza subclinica, soprattutto nelle persone anziane.

Carenze di Vitamina D negli Anziani

Come conseguenza nel normale processo di invecchiamento:

• la pelle diventa meno attiva nel produrre vitamina D per una data quantità di esposizione ai raggi UVB;
• i reni diventano meno capaci di produrre il metabolita attivo 1,25 (OH2) D3;
• l'intestino diventa meno capace di rispondere alla vitamina D attiva per quanto riguarda l'assorbimento del calcio
• l'esposizione solare si riduce, sia in termini di superficie corporea esposta quanto di tempo di irradiazione;
• anche l'assunzione dei cibi che contengono le quantità maggiori di vitamina D (latte e derivati, grassi animali) diminuisce con l'avanzare dell'età, sia per questioni economiche, sia per il timore di aumentare il rischio cardiovascolare.

Altri Fattori di Rischio

I rischi di carenza di vitamina D aumenterebbero ulteriormente:

• nei soggetti con pelle molto scura (i pigmenti della pelle scura riducono la penetrazione della luce UV);
• negli obesi;
• durante i mesi invernali;
• per chi lavora al chiuso (ufficio, fabbrica, turni di notte);
• nelle persone che coprono molto il corpo, per ragioni religiose o culturali;
• nelle persone che fanno uso estensivo di creme protettive solari, che riducono la fotosintesi della vitamina D.

Conseguenze

La carenza di vitamina D può avere un forte impatto sulla salute delle ossa anche in età adulta.

• Negli anziani, accresce il rischio di cadute e di fratture.
• Bassi livelli di vitamina D possono anche arrecare dolori alle ossa e alle articolazioni e debolezza muscolare.

Altre categorie a rischio di carenza di vitamina D

La carenza di Vitamina D è particolarmente diffusa nei casi di:

• Difficoltà di assorbimento: fibrosi cistica, celiachia, morbo di Whipple, morbo di Crohn, chirurgia bariatrica (ad es. intervento di by-pass gastro-intestinale) e assunzione di farmaci che riducono l'assorbimento di grassi (es. Orlistat).
• Anomala disponibilità (sequestro): obesità con sequestro della vitamina D nel tessuto adiposo.
• Aumentato catabolismo / consumo di vitamina D:
  • associato a farmaci: glucocorticoidi, immunosoppressori, anticonvulsivanti, antiretro virali, farmaci per il trattamento dell'AIDS o anti-rigetto;
  • allattamento e gravidanza.
• Ridotta sintesi o elevate perdite: insufficienza epatica grave, insufficienza renale avanzata, sindrome nefrosica.

Esami del Sangue

I livelli di vitamina D possono essere facilmente determinati con un esame del sangue.

Il medico può quindi decidere di prescrivere il suddetto esame dopo un'analisi dei fattori di rischio specifici per una carenza di Vitamina D.

Come guida generale,

la carenza di vitamina D è definita, dalla maggior parte degli esperti, come un livello di 25-idrossivitamina D₃ (calcifediolo - 25(OH)D) inferiore a 20ng per millilitro (50mmol/L).

Durante l'estate sarebbe invece necessario raggiungere livelli superiori alla soglia di carenza, nell'ordine di 60-70nmol/L.

La Situazione in Italia

La carenza di vitamina D è particolarmente frequente in Italia, specie negli anziani e nei mesi invernali; la carenza è tanto comune e di tale entità che l'86% delle donne italiane sopra i 70 anni presenta livelli ematici di 25(OH)D inferiori ai 10 ng/ml alla fine dell'inverno (bibliografia).

Questo rilievo assume aspetti drammatici nei soggetti istituzionalizzati o con altre patologie concomitanti, sia per la scarsa esposizione solare che per squilibri dietetici.

In persone di età superiore a 70 anni (e in maniera crescente con l'avanzare dell'età) che non assumono supplementi di vitamina D, la carenza vitaminica ha una prevalenza vicina al 100%.

Eccesso

La vitamina D è raramente dannosa, ma sono stati documentati disturbi in caso di dosi di gran lunga eccessive (molto maggiori di quelle suggerite) e/o per periodi particolarmente prolungati.

Un'eccessiva somministrazione di vitamina D può determinare intossicazione, caratterizzata da ipercalcemia e rapido deterioramento della funzione renale.

Secondo alcuni autori, dosaggi fino a 2.000 UI/die o, più recentemente, fino a 4.000 UI/ die risulterebbero del tutto sicuri dopo i 9 anni di età.

Per persone prive di fattori di rischio specifici o in assenza di una carenza dimostrata di Vitamina D, assumere specifici integratori non è consigliabile. Per questo motivo, farmaci/ integratori a base di vitamina D dovrebbero essere assunti con cautela e comunque in modo moderato.

Soggetti a Rischio di Eccesso

I supplementi di vitamina D devono essere usati con cautela, monitorando periodicamente i livelli nel sangue, nei pazienti con malattie granulomatose (quali ad esempio la sarcoidosi) o iperparatiroidismo primitivo.

Gravidanza

La carenza di vitamina D in gravidanza ha effetti negativi sia sulla madre che sul neonato. Per questo motivo, la vitamina D è classicamente inserita nella formulazione degli integratori per la gravidanza.

Le linee guida più recenti ritengono adeguata una somministrazione di 600 UI/die di vitamina D durante la gravidanza, allo scopo di prevenire specifiche carenze. Andrebbero invece evitati i boli, cioè le megadosi di Vitamina D ( >25.000 UI) somministrate in un un'unica dose.

Chiaramente, l'integrazione di Vitamina D in gravidanza andrebbe effettuata soltanto se specificatamente suggerita dal medico.

Fabbisogno e Dosaggio

Attualmente, vi è un consenso generale sul fatto che la precedente raccomandazione di 400 UI di vitamina D/die fosse insufficiente. Sarebbe quindi considerato appropriato un dosaggio di vitamina D superiore, pari a:

• 400 UI al giorno fino al primo anno di vita
• 600 UI al giorno per soggetti di età compresa tra 1 e 70 anni (anche durante la gravidanza e l'allattamento)
• 800 IU al giorno per soggetti di età superiore a 70 anni.

Altri enti - come di seguito estrapolato dalle linee guida stilate dalla società italiana dell'osteoporosi del metabolismo minerale e delle malattie dello scheletro [SIOMMMS] - suggeriscono come in contesti di carenza diffusa (come in Italia) gli apporti di Vitamina D dovrebbero essere superiori.

• Il fabbisogno di vitamina D varia da 1.500 UI/die (adulti sani) a 2.300 UI/die (anziani, con basso apporto di calcio con la dieta).
• Nell'adulto giovane è stato calcolato che un'esposizione estiva su ambedue le superfici del corpo della durata di 20-30 minuti/die nelle ore mediane della giornata equivale ad un apporto di 10.000-20.000 UI di vitamina D.

Importanza della personalizzazione del dosaggio

Chiaramente, andrebbe sempre valutata la situazione individuale, prendendo in esame i vari fattori di rischio di carenza e il dosaggio ematico della Vitamina D.

In altri termini, se 2.000 UI/die in soggetti anziani con scarsa esposizione solare possono essere considerate assolutamente sicure (e in alcuni casi persino insufficienti), la stessa dose potrebbe non essere altrettanto sicura (in termini di rischi da eccesso) per l'uso a lungo termine da parte di soggetti giovani con pelle chiara e frequente esposizione solare.

Viceversa, in presenza di precarie condizioni nutrizionali o sindromi da malassorbimento intestinale, e in caso di somministrazione di alcuni farmaci (ad esempio anticonvulsivanti o glucocorticoidi), sarebbe opportuno aumentare le dosi di Vitamina D rispetto a quanto suggerito o ricorrere alla somministrazione parenterale.

Boli di Vitamina D

La vitamina D va normalmente somministrata per via orale, limitando l'utilizzo della via intramuscolare ai pazienti con severe sindromi da malassorbimento.

La dose di vitamina D consigliata per via orale viene normalmente espressa come posologia giornaliera.

Tuttavia, a parità di dose cumulativa, la vitamina D può anche essere somministrata attraverso boli settimanali. Per migliorare l'aderenza al trattamento è possibile ricorrere anche a boli mensili o trimestrali; in tal caso le dosi equivalenti, secondo alcuni Autori, dovrebbero essere maggiori di quelle giornaliere o settimanali cumulative.

Naturalmente si tratta di scelte di competenza esclusivamente medica, per cui l'indicazione di dosaggi specifici in questi casi esula dalle finalità informative dell'articolo.

Avvertenze

• Se ritieni di essere a rischio di una carenza di Vitamina D, esponi le tue preoccupazioni al medico per valutare l'opportunità di sottoporti a un dosaggio ematico (esame del sangue) della vitamina.

Nel caso tu stia già assumendo un integratore o un farmaco a base di Vitamina D, ricorda di:

• Non superare la dose giornaliera consigliata dal medico o riportata in etichetta e/o nel foglio illustrativo.
• Tenere il medicinale o l'integratore lontano dalla vista e dalla portata dei bambini al di sotto dei tre anni.
• Gli integratori di Vitamina D non vanno intesi quali sostituti di una dieta variata, equilibrata e di un sano stile di vita.
• L'assunzione di integratori di Vitamina D in presenza di condizioni patologiche o situazioni particolari, o se si sta seguendo una terapia farmacologica, è consigliata soltanto sotto controllo del medico che, conoscendo approfonditamente il quadro clinico del paziente, saprà dare i migliori consigli.

Controindicazioni

Salvo diversa indicazione medica, i farmaci e gli integratori di Vitamina D potrebbero risultare controindicati:

• in caso di allergia (ipersensibilità) al colecalciferolo (vitamina D3) o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale o dell'integratore;
• in presenza di livelli elevati di calcio nel sangue (ipercalcemia) o nelle urine (ipercalciuria).
• in presenza di calcoli renali (nefrolitiasi) o di depositi di calcio nei reni (nefrocalcinosi).

Effetti Collaterali

Gli effetti indesiderati segnalati con l'uso della vitamina D sono i seguenti:

• reazioni allergiche.
• debolezza, perdita di appetito (anoressia), sete
• sonnolenza, stato confusionale
• mal di testa
• stitichezza, emissione di gas (flatulenza), dolore alla pancia, nausea, vomito, diarrea, gusto metallico, secchezza della bocca
• eruzione della pelle, prurito
• eccessivo deposito di calcio nei reni (nefrocalcinosi), aumentata quantità di urina escreta (poliuria), sete intensa (polidipsia), malattia dei reni (insufficienza renale).
• livelli aumentati di calcio nel sangue (ipercalcemia) e nelle urine (ipercalciuria).

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