Che Cos'è

La chetoacidosi è una condizione caratterizzata dalla sintesi eccessiva e incontrollata di corpi chetonici (chetosi), a cui segue un'acidosi metabolica.

Chetosi e chetoacidosi NON sono quindi sinonimi.

Mentre la chetosi si riferisce a un generico aumento dei chetoni nel sangue, nella chetoacidosi l'aumento dei corpi chetonici è talmente elevato da causare una riduzione del pH del sangue.

La chetoacidosi, quindi, è una condizione medica caratterizzata principalmente dalle seguenti anomalie ¹:

Alta concentrazione di corpi chetonici nel sangue e nell'urina;
Acidità del sangue (riduzione del pH ematico, che passa da 7,35-7,45 a 7,2-7,3).

A ciò si aggiunge molto spesso un'alta concentrazione di glucosio nel sangue.

La chetoacidosi, infatti, si presenta principalmente come una complicanza del diabete mal gestito; in questi casi si parla nello specifico di chetoacidosi diabetica.

Chetoacidosi Diabetica

La chetoacidosi diabetica è una grave complicazione del diabete di tipo 1 e, molto meno comunemente, del diabete di tipo 2.

La chetoacidosi risulta meno comune nelle persone con diabete di tipo 2 perché i livelli di insulina di solito non scendono così in basso come nel diabete di primo tipo; tuttavia, può comunque verificarsi nei casi avanzati che diventano insulino-dipendenti, soprattutto in presenza di un evento scatenante come una grave infezione o politraumi da incidente stradale.

Cause

Nella chetoacidosi diabetica, il basso livello di insulina e l'eccesso degli ormoni contro-insulari (come il glucagone, il cortisolo e le catecolamine) provocano:

a causa del deficit insulinico, una ridotta captazione di glucosio a livello dei tessuti insulino dipendenti (muscolo, fegato, tessuto adiposo)
ne consegue la cosiddetta risposta contro-insulare che porta a un'aumentata sintesi di glucosio a partire da substrati non glucidici (vedi gluconeogenesi); in condizioni di forte stress (ad es. infezione, infarto o trauma fisico), questa risposta viene ulteriormente esacerbata;
ne consegue un aumento del glucosio nel sangue, che per osmosi provoca il movimento di acqua e ioni (elettroliti) fuori dalle cellule; in casi estremi, si arriva all'accumulo di liquidi nel cervello, che può anche essere letale; quando la concentrazione di glucosio nel sangue supera la capacità di riassorbimento del rene, lo zucchero compare nelle urine portando con sé quantità importanti di acqua ed elettroliti che provocano iponatriemia (riduzione del sodio nel sangue);
nel fegato, oltre all'aumentata sintesi di glucosio, si assiste a un'elevata produzione di corpi chetonici ¹;
la capacità di assorbimento dei corpi chetonici da parte dei tessuti (in primis il cervello) è limitata; di conseguenza, i corpi chetonici iniziano ad accumularsi nel sangue (si parla di chetosi);
i corpi chetonici esauriscono le molecole (ad es. bicarbonato) utilizzate per neutralizzarli, aumentando i livelli acidi nel sangue. In caso di sepsi e scarsa perfusione periferica per compromissioni cardiovascolari, l'acidosi può essere aggravata dall’aumento delle concentrazioni di acido lattico.

Possibili trigger che possono favorire l'insorgenza di chetoacidosi (oltre ovviamente al trattamento inadeguato del diabete) includono:

malattie acute, come sepsi, pancreatite o infarto del miocardio
ictus
abuso di alcol
digiuno e malnutrizione
occlusione intestinale
insufficienza renale
infezioni, come polmonite e infezioni del tratto urinario
uso improprio di droghe, in particolare cocaina
alcuni farmaci
grave disidratazione.

Altre Cause di Chetoacidosi

La forma più comune di chetoacidosi è la chetoacidosi diabetica, ma questa condizione può essere causata anche da:

Chetoacidosi da fame: causata da periodi di digiuno prolungati a cui si sovrappone un ulteriore fattore di stress metabolico come la gravidanza, l'allattamento, la malattia acuta o l'assunzione di alcol; generalmente benigna e non pericolosa per la vita ²;
Chetoacidosi alcolica: causata dall'abuso di alcool a lungo termine ³;
Chetoacidosi da farmaci: causata da intossicazione da salicilato (presente negli antidolorifici) o da glifozine ⁴;
Chetoacidosi congenita: causata da mutazioni genetiche nelle proteine utilizzate per la produzione e il metabolismo dei corpi chetonici ⁵;
Chetoacidosi bovina o chetosi da lattazione: può comparire spontaneamente nelle donne che allattano sottoposte a digiuno ⁶.

Chetoacidosi vs. Chetosi

Dieta Chetogenica e Corpi Chetonici

La dieta chetogenica è una dieta molto povera di carboidrati e al tempo stesso ricca di grassi. La drastica riduzione dell'assunzione di carboidrati viene quindi compensata con apporti elevati di alimenti ricchi di lipidi.

Quando la restrizione di carboidrati perdura più di 1-2 giorni, il corpo inizia a diventare "molto più bravo" nel bruciare i grassi per ottenere energia. In assenza di quei carboidrati che sono "così facili" da metabolizzare, l'organismo è infatti costretto a ricorrere a fonti alternative di energia, in primis i più "dispendiosi" grassi.

In questo stato, i livelli di insulina precipitano e il corpo rilascia grandi quantità di acidi grassi dalle sue riserve adipose.

Di fronte alla restrizione glucidica estrema e prolungata, l'organismo trasforma parte di questi acidi grassi in corpi chetonici (da cui il nome dieta chetogenica).

I corpi chetonici (o chetoni) sono elementi chimici acidi che l'organismo utilizza come fonte alternativa di energia. Essi comprendono:

beta-idrossibutirrato;
acetoacetato;
acetone.

I corpi chetonici sono molecole idrosolubili che possono attraversare la barriera emato-encefalica e fornire energia al cervello.

Alcune Definizioni Importanti

Chetogenesi: sintesi dei corpi chetonici;
Chetonemia: concentrazione dei corpi chetonici nel sangue;
Chetonuria: concentrazione dei corpi chetonici nelle urine;
Chetosi: accumulo di corpi chetonici nel sangue.

Chetoacidosi vs. Chetosi nutrizionale

	Chetosi nutrizionale	Chetoacidosi Diabetica
Glicemia	I livelli di glucosio nel sangue rimangono normali durante la chetosi perché il fegato inizia a produrre questo zucchero da altre fonti come lattato, piruvato e aminoacidi dopo che le riserve di carboidrati sono state esaurite ⁷	I livelli di glucosio nel sangue sono elevati, poiché il glucosio (iperprodotto dal fegato) non riesce ad entrare nelle cellule per la grave carenza di insulina biologicamente attiva
Livelli di Chetoni nel Sangue	I livelli di chetoni nel sangue salgono, ma non in maniera sufficiente a generare acidosi (rimangono inferiori a 3-5 mmol/l) ^{8, 9}	Si raggiungono delle concentrazioni molto alte di chetoni nel sangue, fino a 20 mmol/l
Acidificazione del Sangue	I livelli di chetoni nel sangue rimangono al di sotto della soglia necessaria per causare l'acidificazione del sangue	Le alte concentrazioni di corpi chetonici causano una riduzione del pH ematico

Valori Normali - Corpi Chetonici nel Sangue e nelle Urine

Livelli di chetoni nelle urine
<0,6 mmol/l	> 0,6 mmol/l	0,6-3 mmol/l	> 3-5 mmol/l	> 5 mmol/l	> 10 mmol/l
Da normale a basso	Inizio della chetosi	Chetosi nutrizionale (ideale per chetosi intenzionale)	Chetosi da fame	Alto rischio di chetoacidosi (se la glicemia è superiore a 250 mg/dL, chiamare il medico)	Chetoacidosi (consultare immediatamente un medico)

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Livelli di chetoni nel sangue
<0,6 mmol/l	> 0,6 mmol/l	0,6-1,5 mmol/l	1,5-3,0 mmol/l	> 3 mmol/L
Da normale a basso	Inizio della chetosi	Livello moderato	Alto livello, può essere a rischio per Chetoacidosi Diabetica	Se Glicemia Alta, Chetoacidosi Diabetica (consultare immediatamente un medico)

Valori ematici	Dieta normale	Dieta chetogenica	Chetoacidosi Diabetica
Glicemia mg/dL	80 - 120	65-80	+300
Insulinemia mcU/L	6-23	6,6 - 9,4	0
Chetonemia mmol/L	0,1-0,4	4/8	+25
pH ematico	7,4	7,4	7,0-7,3

Sintomi e Complicanze

I principali sintomi della chetoacidosi includono ^{10, 11, 12}:

Confusione
Affaticamento
Eccessiva produzione di urina, con minzione frequente
Disidratazione
Sete estrema
Mucose secche e pelle ruvida
Appetito eccessivo
Debolezza
Perdita di peso
Nausea e vomito, vomito "a fondo di caffè "
Mal di stomaco e sanguinamento dallo stomaco
Alito cattivo, con un odore di frutta marcia
Respirazione rapida e profonda
Alta frequenza cardiaca e bassa pressione sanguigna
Temperatura corporea da normale a bassa
Sonnolenza, confusione o coma
Visione offuscata
Crampi alle gambe

I tassi di mortalità per chetoacidosi negli adulti sono inferiori all'1% nei paesi sviluppati, ma i paesi in via di sviluppo hanno tassi più elevati (ad esempio, il 30% in Kenya) ^{13, 14}.

La chetoacidosi diabetica è più comune nelle persone con diabete di tipo 1, ma può verificarsi anche in quelle con diabete di tipo 2.

In uno studio su 275 bambini di età inferiore a 5 anni con diabete di tipo 1 di nuova diagnosi, il 28% aveva chetoacidosi. Questa condizione è la principale causa di morte tra i bambini con diabete di tipo 1 ^{15, 16}.

La chetoacidosi è un'emergenza medica. Se non trattata, può portare a coma o morte. Per questo, è importare allertare immediatamente i servizi di emergenza locali se si sospetta questa condizione.

Trattamento

Il trattamento della chetoacidosi può includere ¹⁷:

Fornire fluidi per via orale o endovenosa, in modo da ripristinare la circolazione sanguigna e correggere la disidratazione
Somministrare insulina per fermare la generazione di corpi chetonici, almeno fino a quando il livello di glucosio nel sangue è inferiore a 240 mg/dL
Sostituzione degli elettroliti perduti, come cloruro di sodio o potassio
Individuazione ed eventualmente trattamento della causa sottostante, come ad esempio un'infezione
Monitoraggio delle complicanze durante la terapia